Baja de Asociado Formulario de solicitud de bajas de Asociados a Mutual Médica Río Cuarto.Email del Asociado* Por favor, agregue un email válido. El Asociado recibirá la confirmación de la solicitud del trámite a éste correo electrónico.Localidad*Número de Teléfono*Tipo de Baja*Indicar si es individual o grupalIndividualGrupalPersonas que se dan de baja*Ingresar el nombre y DNI, Número de Asociado y Teléfono Personal (El Teléfono, sólo para los mayores de 18 años) de todas las personas del grupo familiar que solicitan la BAJA Mutual. PARA AGREGAR MAS DE UNA PERSONA HAGA CLICK EN EL BOTON + (MAS) y PARA QUITAR PERSONAS HAGA CLICK EN EL BOTON - (MENOS)Nombre y ApellidoDNINúmero de AsociadoTeléfono Desea Cambiar el Titular del Grupo?*SINONuevo Titular del Grupo*Ingresar el nombre y DNI y Teléfono Personal del nuevo TitularNombre y ApellidoDNITeléfono Personas que quedan en el grupo Familiar*Indicar los datos de las TODAS las personas que quedan en el grupo familiar del Titular, si es mayor de 18 años, indicar el teléfono particular.Nombre y ApellidoDNIEDADTeléfono Causas:*Complete seleccionando la opción que crea corresponda a la causa de su desafiliación: Económicas Cambio a otra mutual Carta Documento Cambio de Domicilio Fallecimiento OtraFecha de defunción* Adjuntar copia del Acta de defunción*Tipos de archivos aceptados: jpg, pdf, png, gif, jpeg.Qué servicio de sepelio utilizó?*Servicios Sociales TomboliniCompagnucci SocialCocheria Rio CuartoCasa GrassiAmor y Paz CocheríaServicio Funerario Parque PeretualOtroIndique la causa:*Precisar más detalles sobre ésta causaNo poder pagar la cuotaDisconformidad en relación precio-servicioOtraIndicar*SI SE TRATA DE UNA: 1 - Aportes (Cambio a mutual con derivación de aportes en relacion de dependencia o monotributo) 2 - Prepaga (Pago voluntario puro sin aportes en relación de dependencia o monltributo) 3 - Obra social (Empleado en relación de depencia o monotributo)Otra Mutual Prepaga con derivación de aportesOtra Mutual PrepagaOtra Obra SocialNuevo Domicilio*Indique cual es el nuevo domicilio del Asociado. Localidad o Provincia.En donde trabaja?*Indicar el nombre de su empleador actualCual es la Obra Social?*ALUMBRARAMSTERDAM SALUDAPROSSASPURCAsociación de Trabajadores de las ComunicacionesATSAGENMEDMunicipalesObra Social de Agentes de Propaganda Médica de la Rep. Arg.Obra social de la federación de trabajadores de luz y fuerzaObra Social de las Asociaciones de Empleados de FarmaciaObra Social de SegurosObra Social del Personal de Dirección de Sanidad Luis PasteurOSDEOPDEA Personal de Dir. Empr. AlimentaciónOSCCPTAC- Obra social de conductores, camioneros y personal de transporte de cargaOSCT- Obra social de conductores de taxis de provincia de cbaOSDIP – OSPE Obra Social de PetrolerosOSDIPP- PETROLEROSOSPEOSPEDYC Obra social del personal de entidades deportivas y civilesOSPEGAP- Gas privadoOSPERSAAM Amas de casaOSPERYHRAOSPES- Obra Social Para Empleados de estaciones de servicioOSPF Obra social del personal de farmaciaOSPIFOSPRERAOSSACRAOSSEGOSSOELSAC – Sindicatos de obreros y empleados de agencias de limpiezaOSSURRBAC Conductores y Camioneros, Personal del Trans. de CargasOSTAMMAOSTV Obra social de trabajadores vialesPAMIPARQUE SALUDPoder JudicialPolicía FederalRED DE SEGUROS MEDICOS MosaistasSADAICSan PedroSAT.O.S. del Personal de TelevisiónSIVENDIAUnión Obrera Gráfica CordobesaUNION PERSONALOtraCual?*Ingresar la causa:Cuál es la Causa?*Brindar más detalles sobre los motivos de la baja.Averiguó en otra Mutual?*SINOCual Prepaga?*ACA SALUDAPROSSASPURCFEDERADA SALUDGALENOGENMEDJERARQUICO SALUDMEDICUSMEDIFEOMINTOSDEOSECACOSFATUNPARQUE SALUDPREVENCION SALUDSANCOR SALUDSWISS MEDICALUNIMEDOtraYa firmó con la nueva Mutual?*SINOQue le gustó de la nueva mutual?*Qué opina de Mutual Médica?*Posee deuda?*SINOImporte que adeuda*Regularización de deuda*Indicar al afiliado que hasta hasta que la deuda no sea regularizada no se gestionará la baja definitiva.Cancela en el momento de bajaRealizará un plan de pagosObservacionesAqui puede realizar als observaciones que considere necesariasVigencia de baja a partir de:*
