Baja de Asociado Formulario de solicitud de bajas de Asociados a Mutual Médica Río Cuarto.Email del Asociado* Por favor, agregue un email válido. El Asociado recibirá la confirmación de la solicitud del trámite a éste correo electrónico.Localidad*Ingresar la localidadNúmero de Teléfono*Ingresar su número de teléfono con el códio de área y el número de celular sin el 15Cuántas personas conforman su grupo familiar?*UnaMás de UnaTipo de Baja*Indicar si es individual o grupalIndividualGrupalPersonas que se dan de baja*Ingresar el nombre y DNI, Número de Asociado y Teléfono Personal (El Teléfono, sólo para los mayores de 18 años) de todas las personas del grupo familiar que solicitan la BAJA Mutual. PARA AGREGAR MAS DE UNA PERSONA HAGA CLICK EN EL BOTON + (MAS) y PARA QUITAR PERSONAS HAGA CLICK EN EL BOTON - (MENOS)Nombre y ApellidoDNIEdadNúmero de AsociadoTeléfonoPlan Desea Cambiar el Titular del Grupo?*SINONuevo Titular del Grupo*Ingresar el nombre y DNI y Teléfono Personal del nuevo TitularNombre y ApellidoDNITeléfono Personas que quedan en el grupo Familiar*Indicar los datos de las TODAS las personas que quedan en el grupo familiar del Titular, si es mayor de 18 años, indicar el teléfono particular.Nombre y ApellidoDNIEDADTeléfono Causas:*Complete seleccionando la opción que crea corresponda a la causa de su desafiliación: Económicas Cambio a otra mutual Carta Documento Cambio de Domicilio Fallecimiento OtraFecha de defunción* Adjuntar copia del Acta de defunción*Tipos de archivos aceptados: jpg, pdf, png, gif, jpeg.Qué servicio de sepelio utilizó?*Servicios Sociales TomboliniCompagnucci SocialCocheria Rio CuartoCasa GrassiAmor y Paz CocheríaServicio Funerario Parque PeretualOtroIndique la causa:*Precisar más detalles sobre ésta causaNo poder pagar la cuotaDisconformidad en relación precio-servicioOtraCuál es la Causa?*Brindar más detalles sobre los motivos de la baja.Indicar*SI SE TRATA DE UNA: 1 - Aportes (Cambio a mutual con derivación de aportes en relacion de dependencia o monotributo) 2 - Prepaga (Pago voluntario puro sin aportes en relación de dependencia o monltributo) 3 - Obra social (Empleado en relación de depencia o monotributo)Otra Mutual Prepaga con derivación de aportesOtra Mutual PrepagaOtra Obra SocialNuevo Domicilio*Indique cual es el nuevo domicilio del Asociado. Localidad o Provincia.En donde trabaja?*Indicar el nombre de su empleador actualCual es la Obra Social?*Ingrese el nombre de la Obra SocialCual?*Ingresar la causa:Averiguó en otra Mutual?*SINOCual Prepaga?*ACA SALUDAPROSSASPURCFEDERADA SALUDGALENOGENMEDJERARQUICO SALUDMEDICUSMEDIFEOMINTOSDEOSECACOSFATUNPARQUE SALUDPREVENCION SALUDSANCOR SALUDSWISS MEDICALUNIMEDOtraYa firmó con la nueva Mutual?*SINOQue le gustó de la nueva mutual?*Qué opina de Mutual Médica?*Posee deuda?*SINOImporte que adeuda*Regularización de deuda*Indicar al afiliado que hasta hasta que la deuda no sea regularizada no se gestionará la baja definitiva.Cancela en el momento de bajaRealizará un plan de pagosObservacionesAqui puede realizar als observaciones que considere necesariasVigencia de baja a partir de:*
