Titular | N Asociado o DNI | Localidad | Número de Teléfono | Tipo de Baja | Personas que se dan de baja | Nombre y Apellido | DNI | Teléfono | Desea Cambiar el Titular del Grupo? | Nuevo Titular del Grupo | Nombre y Apellido | DNI | Teléfono | Personas que quedan en el grupo Familiar | Nombre y Apellido | DNI | EDAD | Teléfono | Causas: | Económicas | Cambio a otra mutual | Carta Documento | Cambio de Domicilio | Fallecimiento | Fecha de defunción | Adjuntar copia del Acta de defunción | Qué servicio de sepelio utilizó? | Otra | Indique la causa: | Indicar | Nuevo Domicilio | En donde trabaja? | Cual es la Obra Social? | Cual? | Cuál es la Causa? | Averiguó en otra Mutual? | Cual Prepaga? | Ya firmó con la nueva Mutual? | Que le gustó de la nueva mutual? | Qué opina de Mutual Médica? | Posee deuda? | Importe que adeuda | Regularización de deuda | Vigencia de baja a partir de: | Operador |
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