Le recordamos que para el caso de cambio de Cuenta y/o de Entidad Bancaria, debe dar de baja sus datos actuales desde éste formulario y posteriormente completar una nueva solicitud a través del siguiente enlace: Débito Automático en Cuenta

Nombre del Titular (requerido)

Número de Afiliado: (requerido)

Correo Electrónico:

Fecha: (Indique el mes y el año a partir del cual solicita la baja)

Motivo de la Baja: